一、概念界定

（一）基本概念

　　根据美国护理联盟的数据显示，目前有超过2200万（将近1/4）的美国家庭中有老年人需要照顾，每周的护理时间在18小时左右。家中有老年人要护理的家庭成员身心都很疲惫。美国家庭及工作协会所做的一项研究显示，对一个老年家庭成员的护理在感情和身体上会拖垮一个正在受雇的员工，且影响到他的工作质量。研究还证实，有91％的，提供家庭护理的雇员都改变了他们的工作习惯，而且这些习惯通常是负面的：长此以往，雇员自身的健康状况也会恶化。

　　这种现象不仅仅发生在美国，世界各国都面临养老问题所带来的压力。让老年人的生活水平保持稳定和高质量，不仅对老年人有益，也是全社会人的福祉。老年人的生活质量，其实影响着周围各年龄层人群的生活质量。前面章节中提到了老年社会保障体系的筹资、服务递送等内容，在有了这些相应的服务后，还需要建立一套完善的质量监督和控制体系，才能使一个国家的老年福利保障保持稳定的适量水准。因此，在美国、日本、德国等发达的工业化国家，老年社会保障服务的质量控制在养老保障体制中承担着重要的监管作用。

　　根据美国密歇根大学的相关研究，在美国，质量就是指某个领域中一种为同业所认同的优劣程度。在美国的医疗服务系统中，它指的是医疗服务的不同水平和等级。质量体系的建立主要依据立法机构、管理部门和公众的价值偏好来完成。

　　质量控制的内涵很丰富，本章主要侧重于老年社会保障体制的质量控制它指的是按照一定的质量标准保障老年人应享有的权利和应得到的服务。这些服务必须符合政府相关部门制定的最低标准，并根据社会和经济发展水平逐渐提高服务质量和服务标准。所以，质量控制也可以理解为质量保障，它们都与长期照护服务的标准制定和监督机制密切相关。

　　事实上，老年保障的质量标准在各国的基础性法律中通常都有明确规定，这些权益凸显了该国政府对老年人服务保障应达到的质量标准和服务水平的承诺。以美国的基本法律为例：1965年通过的（美国老年人法》在第一章中规定，全国老年人有权获得和充分享有下列各项同等机会，中央和地方各级政府有责任协助之。

　　（1)退休后有适当的收入,足以维持美国的生活标准。

　　（2）在科学许可的范围内，获得生理与心理的健康，不受经济状况的影响。

　　（3）按照老年人的特殊需要和负担能力，设计和建造位置适当的老年人住宅。

　　（4）需要公共机构照顾的老年人，应获得充分的保健服务。

　　（5）拥有就业机会不因年龄受歧视。

　　（6）对经济做出若干年贡献后，可获得健康光荣、受尊重的退休。

　　（7）有机会参加公民、文化和娱乐等有意义的活动。

　　（8）能及时获得有效的社区服务和社会协助。

　　（9）直接运用科学新知识，保持健康增加幸福。

　　（10）每人有权自由、独立、自主地安排处理自己的生活。

　　其后的法律章节还对美国老年人应享有的基本权益、社区计划、研发和培训计划等做出了原则性的规定，并且详细阐明了管理机构的责任、拨款机构和实施细则等内容。事实证明，法律规定的责任和分工越明确，保障体制的运行效率也就越高。

　　在后来的时间中，美国又增加了《老年人志愿工作方案》《老年人营养方案》（1972年修订）、《老年人社区服务就业方案）（1975年修订）《老年人个人健康教育与培训方案》（1984年修订）等多项修订和增补方案。加上1975年批准实施的《美国禁止歧视老年人法》这些法律法规的陆续完善，保障了美国老年人在医疗、住房、营养、就业和健康教育等方面可以享受到平等、有尊严的社会保障服务。

　　1992年，《美国老年人法（修正案）》增加了新的第七章“弱势老年人权利活动”，内容包括长期照护监察员制度，老年人受虐待、受忽视、剥削的预防，老年人权利保护和法律援助发展计划等。

　　除美国外，大多数国家都在基础性法律中对老年人的基本权利和可获得的服务有清晰的规定，即该国所有老年人都应有权平等地享受晚年生活，并维持一定的生活质量和生活水平。老年人也可以通过法律法规来监督政府和相关部门，为其提供高质量的养老保障服务。

　　老年服务保障体系是一个复杂的全社会联动的系统质量的单靠政府来完成，参与其中的地方政府、私营企业利机构等各类组织都要对服务质量的保障承担责任。同时，获取服务的老年人的主观感受和评价也是非常重要的一个考量服务质量本章将从整个质量控制系统的责任分工、评估标准和日常运行等部分来分别阐述质量控制的实施方式及作用。

　　二、质量控制的内容及职责分工

　　国际卫生组织认为，老年人长期护理质量控制的内容应包括，护理人员培训、对正式和非正式的护理提供者的监督、患者信息系统的建立，服务标准设定以及指导纲领的发布等。国际卫生组织还帮助明确了各国的中央政府地区政府和社区在保障老年服务质量方面的责任。

　　中央政府需制定政策来指导老年产业的发展、立法和规范，合理分配资源，筹资组织和管理老年社会保障体系的正常运转，其中包括对服务质量的监管和评估老年产业所需人力资源的培养物质资源的合理调配。各政府机构和部门间的通力合作能够明确划分部门间的责任，并建立良好好、稳固的合作关系，根据各国不同的文化特点协同解决养老保障问题，研究新的解决方法。

　　地区政府的管理责任应包括根据据已有的政策规定合理分配养老保障资源，监管老年长期照护的服务质量。质量监控的内容包括服务提供者的教育培训、当地指导标准当地情况、建立现有服务系准的制定、调整国家标准以适应统的反馈和奖励制度。有的国家现在尚未建立完整的地区层面的长期护理休系，因此，需要加强和提高地区的管理水平和执行能力。地方政府应领导和和支持当地的改革和创新工作，并制定适合当地水平的可测量的质量评价标准。

　　社区提供的日常服务质量在很大程度上由服务效率效率和服务的人性化两条标准来考量。老年人是否需要长期照护，适合寻求什么类型的照护服务都会第一时间反馈到社区。因此，将社社区的服务系统纳入卫生保障体系是非常重要的，社区工作人员有时能够第一时间发现并反馈老年人的长期照护需求，有的甚至已经开始自发地寻找方法来帮助老年人解决问题。

　　三、长期照护服务质量控制的成本和收益一以美国为例

　　在美国长期照护支出占个人健康总支出的比例已从1960年不到4％上涨到1993年的11％以上，2005年美国老年人长期照护的花费相当于其当年GDP的1.37％，护理机构的支出为GDP的0.98％，居家照护的支出为GDP的0.39％，预计长期照护费用会因老年人口的激增而出现一个快速增长。

　　虽然以每单位为基础（如每天或每次医生出诊）的长期照护服务的成本通常低于急性医疗护理的成本，但是由于其长期性的特点很容易导致个人巨额费用的支出。据美国医院协会统计，1995年医院护理费用平均每天为750美元，平均住院天数为7.8天，因此，在近20％的住院老年人中每次住院的平均总成本为5850美元，自负近330美元。而养老院的私人护理在1995年平均每天有110美元的费用支出，如果按1995年有4％的6岁及以上的老年人进入养老院，平均待在护理所的天数为2年计算，则平均成本为88000美元，近43100美元需自负，这对已退休无收入或收入骤减的老年人来说无异于天文数字。

　　据最近的统计，美国护理机构年平均花销为5.2万美元，每人平均在护理机构接受护理的时间为2年，这一数字到2030年可能会上升到19.06万美元；而家庭护理成本平均每年也要2万美元（按每小时18美元，每天5个小时，每周5天计算）这一数字到2030年可能会上升到6.8万美元。

　　目前，美国的老年健康保险的覆盖人数已经经达到3900万人，此外，99％的参保人都加入了补充医疗保险。这两项保险约占65岁及以上年龄人保险费支出的44％。

　　同时，美国的低收入家庭医疗救助计划也帮助—些低收入家庭中的老年人支付了大约40％的长期照护账单。但是，低收入家庭医疗救助计划是―种福利事业，当养老院住满时，低收入家庭的病人可能无处可去；或者当城区的养老机构人满时病人就会被安排到郊区的养老院郊区的养老院通常离家较远。换句话说，低收入家庭医救助计划的病人没有任何选择权。可见，想通过医疗救助计划获得免费长期照护绝非明智之举。

　　从20世纪70年代开始，为解决美国老年人长期护理的高额费用问题，美国政府批准一些私人保险公司尝试推出长期照护保险。1996年的健康护理制度改革促进了雇主为员工提供长期照护保险这才使得长期照护保险加速发展。改革规定,不论是由雇主还是员工缴纳的保费均可享受税收优惠，即保费被看做是公司的营业费用，也不作为雇员的应税收人。这使得美国在1997～2001年，雇主出资的长期照护保险计划费用增长了3倍，并且有继续上涨的趋势。据1999年美国对参加老年协会的雇员调查结果反馈，有2/3的雇员希望其工作的场所提供长期照护们退休后生活水平威胁最大的就是长期照护支出。

　　就老年社会保障的综合水平和质量来说，美国不一定是做得最好的国家，但美国政府在老年医疗保障和救助服务方面已经投入了大量的资金成本，确实改善了大部分老年人和低收入人群的生活质量，取得了较好的社会保障效果。

　　美国国家老龄化社会研究院1999年的研究称，“我们已经把每―美元联邦税收的4美分都用在了政府补贴上，主要是‘三大补贴——社会保障，老年健康保险和医疗救助计划”。而对即将到来的7800万“婴儿潮”人口的老龄化，长期照护计划将是—笔巨大的政府津贴，政府已无力做得更好，最好的办法就是把长期护理的成本逐渐转移给企业和个人，由三方共同承担。这样才能取得更好的效果，也能保证中产阶级等社会上多数人在老年阶段得到高质量的长期照护服务。

　　本文摘自由裴晓梅、房莉杰编写的《老年长期照护导论》，美国品质生活集团对此专栏亦有贡献。

来源：2015-10-19新华养老