四川省医疗保障局关

于医疗保障促进医疗卫生与养老服务相结合的实施意见

川医保发〔2021〕5号

各市（州）医疗保障局：

为贯彻落实《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革意见》（中发〔2020〕5号）《关于深入推进医养结合发展的若干意见》（国卫老龄发〔2019〕60号）《四川省人民政府办公厅关于印发四川省医疗卫生与养老服务相结合发展规划（2018-2025年）的通知》（川办发〔2018〕78号）等文件精神，积极应对人口老龄化，减轻老年人就医负担，充分发挥医保基金的战略性购买作用，促进医疗卫生与养老服务相结合，助力创建全国医养结合示范省，增进民生福祉，现提出以下意见。

 

一、总体要求

（一）指导思想。坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，深入贯彻党的十九大和十九届二中、三中、四中、五中全会精神，认真落实省政府关于推动医养结合决策部署，深刻认识医疗保障促进医养结合重要性，结合多层次、多样化健康养老服务需求，以“病有所医、医有所保、老有所养”为着力点，扎实推进重点任务落实，充分发挥医疗保障在医养结合中的助推作用，有效促进医疗保障和医养结合服务高质量协同发展，不断增强老年人获得感、幸福感、安全感。

（二）基本原则。坚持统筹协调、保障适度。按照国家医疗保障待遇清单制度，加强部门协作，提升工作系统性和协同性，厘清医疗保障、医疗卫生、养老服务职责边界，合理确定保障范围和待遇标准。坚持以人为本、保障基本，重点把老年人对医疗保障需求放在首位，着力保障特殊困难老年人的医疗保障服务需求。坚持机制创新、提质增效。探索可持续发展的运行机制，提升保障效能和管理水平，优化工作标准及流程，保障老年群众获得高质量、高效率的医疗保障服务。

（三）发展目标。到2022年，从待遇保障、经办服务、医保支付、监督管理、就医结算等方面，推动医疗保障与医养结合融合发展，医疗保障促进医养结合初见成效。到2025年，医疗保障促进医养结合政策措施更加完善，经办服务优化便捷，管理水平显著提升。按照国家统一部署，持续扩大长期护理保险制度覆盖面，基本形成适应我省经济发展水平和老龄化发展趋势的长期护理保险制度体系。

 

二、重点任务

（四）不断完善医疗保障涉老政策。针对老年群体易发多发病种和实际需要，健全完善政策措施，逐步提升老年人医疗保障待遇。进一步落实“两病”门诊用药保障和门诊特殊疾病保障政策，将已经纳入卫健部门规范化管理的城乡居民“两病”患者全部纳入用药保障范围，争创“两病”门诊用药保障示范城市，逐步探索将心脑血管等慢性病纳入用药保障范围。改革职工基本医疗保险个人账户，建立健全门诊共济保障机制，提升基本医疗保险门诊保障水平。推动老年性疾病常见用药纳入国家和省级组织集中带量采购范围，减轻老年患者用药负担。指导公立医疗机构按照国家管理要求开展相关医疗服务项目，适时动态调整相关基本医疗服务项目价格。

（五）深化医保支付方式改革。对医养结合医疗机构开展的住院服务，相关医疗机构提供的住院安宁疗护、家庭病床服务实行按床日付费，并可实行患者与医疗机构直接按比例分担。床日费用标准以前三年的医疗费用为基础，考虑相关增长因素确定。床日付费可按比价关系换算成点数纳入统筹区实施的DRG或DIP付费体系。在DRG/DIP支付方式改革中，应当给予医养结合医疗机构、提供安宁疗护的医疗机构适当倾斜支持。医养结合医疗机构开展的门诊服务可结合家庭医生医保签约服务实行按人头付费。

（六）稳步推进长期护理保险制度试点。按照国家医疗保障局统一部署，深入推进长期护理保险制度试点工作，不断完善长期护理保险制度政策框架，做好参保缴费、失能评估和照护服务等经办管理工作，推动开展省内异地居住人员失能评估工作。加强照护人员队伍建设，强化照护机构监管，不断提高服务水平和照护能力。深入挖掘医保资源禀赋，着力撬动社会力量参与，促进养老服务产业和老龄事业发展。

（七）优化服务质量提高保障水平。推进医疗保障公共服务标准化规范化，实现医疗保障“一站式”服务、“一窗口”办理、“一单制”结算。推动实施医疗保障网格化管理工程，推进乡镇设立医疗保障经办窗口，构建纵向到底、横向到边的医疗保障经办服务网络。加强经办机构涉老化改造，推进线上线下融合，消除老年人数字鸿沟，积极引入、支持社会力量参与经办服务。实行部分高频医保服务项目川渝通办、跨省通办，推进门诊特殊疾病及城乡居民“两病”患者认定下沉医疗机构办理，探索定点药店提供“两病”门诊用药保障服务，加强与卫健部门合作，完善协议管理考核机制，支持提升基层医疗卫生机构的服务能力。持续推进异地就医扩面、门诊费用跨省直接结算，提升异地就医备案服务水平。

（八）高起点推进标准化和信息化建设。统一医疗保障业务标准和技术标准，建立统一、高效、兼容、便捷、安全的医疗保障信息系统，实现医疗保障信息互联互通，有效加强数据共享。规范数据管理和应用权限，依法保护参保人员基本信息和数据安全。加强大数据开发，突出应用导向，强化服务支撑功能，注重提升线上服务适老化改造和线下服务精细化管理。推动医疗保障直接结算网络向乡村延伸，推行“互联网+医疗”保障服务，不断提升医疗保障公共服务便捷化水平。

（九）强化医疗保障监管力度。养老机构内设医疗机构符合条件的，按规定纳入基本医疗保险定点医疗机构协议管理范围，不断优化定点协议管理标准和流程。织密扎牢医保基金监管制度笼子，着力推进监管体制改革，以“零容忍”态度严厉打击欺诈骗保行为。加强医养结合机构日常监管，调整医养结合机构监管方向、监管重点，完善监管计划。建立由医疗保障部门牵头，有关部门参加的基金监管综合联动工作机制。运用大数据分析手段提升监管力度，完善智能审核规则，重视线索运用，发挥重点案件彻查、曝光的震慑作用。

 

三、组织保障

（十）加强组织领导。各地要高度重视医疗保障促进医养结合工作，统一思想、提高认识、加强领导、密切协作，将推动医疗保障促进医养结合工作纳入发展规划，进一步健全工作机制，结合实际制定工作措施。

（十一）强化部门协同。各级医疗保障部门要结合实际探索医疗保障促进医养结合有效形式，建立部门联动、协同机制，形成工作合力。加强医保、医疗、养老制度政策之间的统筹协调和综合配套，确保政策衔接规范、保障水平适宜适度。

（十二）注重宣传引导。加强医疗保障政策宣传，提高老年健康知识普及率和政策知晓度。做好医保制度政策解读、媒体宣介和舆情监测，及时回应社会关切，凝聚社会共识，合理引导社会预期，营造良好社会氛围。

（十三）做好监督评估。各地要建立完善以医疗保障服务政策、覆盖率、满意度等为主要指标的评估体系。要加大监督管理，适时开展督查，密切跟踪问效，定期通报情况，总结经验做法，不断完善政策制度，确保各项工作稳步推进。

四川省医疗保障局

2021年5月6日