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老年痴呆如何尽早发现和治疗?

日期: 2019-12-20 点击次数:1149

全球近5000万人患有痴呆症,其中60%~70%是阿尔茨海默病(AD,俗称老年痴呆症)。据世界卫生组织2018年报告,AD与其他失智症(痴呆)已位列全球第五大致死原因,目前还不能治愈。(一个月前我国批准了17年来首个治疗AD的新药GV-971。但部分专业人士认为,该药还存在试验设计和数据上重重疑点,即使有一定的认知改善能力,却可能并不是患者期待已久的救赎。)

对于AD的治疗,临床医生怎么看?越早发现和干预,患者越能得到好的结果和生活质量,这大概是医生们最想强调的。

不久前,美国专业医学在线视频节目HCPLive?发布了“老年痴呆的早期发现、检测和治疗”专题讨论,座谈专家是:

Marc Agronin博士,迈阿密犹太健康医院高级副院长

Bradford Dickerson博士,哈佛医学院麻省总医院额颞叶病科主任

Mary Norman博士,Erickson Living达拉斯高原泉养老社区医学总监

Lynn Shaughnessy博士,哈佛医学院贝斯以色列女执事医疗中心神经认知部神经精神科主任

4位大咖分享自己的临床经验,干货大意为大家梳理如下

/ “老年痴呆”和正常衰老的区别 /

很多AD患者最先受损的是“液态智力”,即对新信息的记忆和运用能力,而他们的“晶态智力”如语言词汇、社交经验等,还保持的较好。这会掩盖思维和记忆的衰退。很多患者发病很久都没发现。即使出现记忆力受损,很多患者或家属都误将病理症状归结为“

人老了,所以脑子不好

”而延误了诊断和治疗。AD患者的语言词汇、社交经验等退化较慢也是一件好事。如果尽早发现,并用适当的治疗延缓他们的认知衰退,则他们还能保持很长时间的社交功能和正常生活。自然衰老造成的思维和记忆力下降是很轻微的,不会大幅度退化,不会忘记重大事件。相反,AD患者则会遗忘各种重要信息,最终退化到生活不能自理。

让患者和家属特别困惑的是,什么样的人疑似AD? 医生往往根据一些

触发点

(trigger)来决定病人是否需要进一步做认知测试,详细评估其头脑状况。

最重要的触发点是,当身边的亲人注意到病人出现大脑基本功能的变化,包括认知、性格、行为习惯的改变。除了

记忆力的大幅衰退、快速遗忘

是标志以外,还有两个典型症状是

1、曾经温和的病人变得暴躁易怒

,或者

2、病人变得很淡漠,以前热衷的事物都不再关心

。这很可能是认知功能障碍(痴呆)的预警。还有更多的非典型症状如

语言障碍、视觉空间障碍或行为执行障碍

,可能源于AD,也可能是另一种脑病的结果。但其中,一种叫做“词汇缺乏型进行性失语症”的病变很可能是AD相关。同样,患有后皮质萎缩综合征的视觉空间障碍患者也往往归因为AD的病理。这些症状在病人和家属看来是怎样呢?例如,语言障碍的AD病人在

说话时总要停顿,寻找合适的词

。视觉空间障碍的病人则连扔垃圾都扔不好,总不能放入正确的分类箱,或者走路会

撞上东西,伸手总是拿到错误的物品

/ 老年痴呆的诊断 /

对于AD诊断,有问诊、评分工具、实验室检查等多种方式。专家推荐三步骤诊断框架。1.描绘病人的整体认知状态。最初,医生通过与病人和熟悉病人的家人交谈,来判断病人只是主观感觉认知能力减退、发生轻度认知损伤还是已经痴呆。从轻度认知损伤到痴呆的界限很难界定,因人而异。大致可以根据病人是否还能自理来判断。2.判断病人的认知行为能力具体哪方面障碍。主要问题是记忆力还是执行能力,或者语言能力,或者多种问题并存。这些都能提示医生哪里出了问题,也说明了患者尚存的是哪些能力。如果患者记忆力大幅减退,但执行功能尚可,就可以针对性的解决记忆力问题进行补救。3.找到导致病人认知障碍的病症。有时是多病共存,有时只是因为服药引起的,并不是病。70岁以上老人,最常见的情况是AD和脑血管病变共存。而年龄较轻的人群则共存病症较少,大多数为原发性AD,或额颞叶痴呆、路易体痴呆。并不是每个疑似AD的病人都需要化验复杂的生物标志物。很多患者通过测试评估就能诊断。美国阿尔茨海默联合会网站可以下载老年痴呆诊断的工具包。标准化、客观的信息量表是临床诊断非常有利的工具。

对认知能力的筛查中,「迷你精神状态检查」(Mini Mental State Examination)或「蒙特利尔认知评估表」(Montreal Cognitive Assessment)是美国医生最常用的两种工具。筛查结果不一定会作为诊断依据,但有利于医生跟踪患者的认知变化。对于认知衰退较晚期或更严重的痴呆病人,医生会使用「神经精神量表问卷」(NPI-Q)来评估。该问卷有助于提高患者和看护者的生活质量。「康奈尔痴呆抑郁量表」( Cornell Scale for Depression in Dementia)是精神科对痴呆评估的最佳利器。要知道,各种痴呆症都几乎伴随抑郁!!仅在门诊时对病人语言询问得到的是主观描述,不够精确。而这一量表能系统的记录睡眠、食欲、运动等行为的评分,能掌握病人的行为变化。这些指标可以在门诊时观察到,也可通过“知情人”——患者身边的看护人获得,更加客观。医生必须对使用的评估工具足够熟悉,并且在时间上有连贯性。例如,用「迷你精神状态检查」给10个人评估,可以有10种不同的使用和计分方式,不连贯地使用,就很难进行横、纵向比较,效果大打折扣。因此,无论使用哪种工具,科室内必须统一方法,保持连贯。除了运用工具,医生也要与患者建立熟悉融洽的关系。从一开始接触,医生可以和患者聊聊他最核心难忘的记忆,即晶态记忆。这样可以很快和患者建立联系,让患者打开心扉,才能掌握更准确的信息。

对患者的评估不仅是为了诊断,也是为了制定患者看护计划,包括日常生活、居家安全、用药等等。

/治疗和看护/

AD病人和家属总期待有新药,愿意参与临床试验,但事实是,还没有药物可以治愈AD。这种情况下,医生更关心的是病人的护理和安全。对于早期AD或相关认知功能障碍,医生首先会推荐病人使用各种能改善认知功能的药物。还要开始对病人和家属进行患者教育。一些药物可能加重AD症状,如苯海拉明(抗胆碱能药物)、抗充血剂、抗组胺药物、一些无需服用的维生素等等,建议停药。比服用药物更重要的是AD病人看护方案的制定。专家强调“团队”的重要性。医生、病人和家属、看护者都要全程参与到这个“团队”,共同决策,给每个患者的个性化的看护计划,以保证安全和生活质量——

财物安全,如轻易给人钱和让外人进家门。越来越多早期AD病人正在沦为诈骗的目标;

人身安全,如忘记关掉炉子,爬梯子从高处摔下,忘记服药或者服错药,还有驾车和危险器械的使用安全。

无论哪种痴呆,尤其是当病症渐行渐重,病人的能力都是在不断下降的。很难预见

,病人何时会变得更脆弱。医生要运用综合工具评估患者在多个方面的决策力——病人是否还能自己做决定。很可能就在某个时间节点,医生会发现,独居的老人已经没有照顾自己的能力,而他的子女还远在外地。此时,医生还需要能找到社区工作人员,紧急地为病人的安全提供保障。

本文来源:健康界

。参考资料:

Early Diagnosis,Testing and Teatment of Dementia:HCPLive? Peer Exchange series ( https://www.mdmag.com/peer-exchange/early-diagnosis-dementia)

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